MODELAMENTO DE GLÚTEOS
Conteúdo extraído do livro “Vitória Contra a Celulite” do Dr Roberto Chacur, Ed. AGE, 2023.
Dra. Danuza Dias Alves
Dr. Roberto Chacur
Com o objetivo de minimizar sinais do envelhecimento e estruturar o contorno corporal, os pacientes buscam por técnicas de remodelação e volumetria glútea.
Na Grécia antiga, o corpo era valorizado pela sua saúde, pela capacidade atlética e pela fertilidade. Para os gregos daquele tempo, cada idade tinha a sua própria beleza. O estético, o físico e o intelecto faziam parte de uma busca pela perfeição, sendo que o corpo belo era tão importante quanto uma mente brilhante.
Antigamente, a beleza era considerada um dom, uma providência divina, um presente dos céus, e a sua falta era entendida como uma arbitrariedade celeste (SAN’T ANNA, 1995). Então, a mulher que estava fora dos padrões estéticos da época, estava fadada a aceitar seu destino. Naquele período, não existia a ideia de conquista individual, de lutar para mudar a própria aparência, mudar em decorrência de incômodo, como existe atualmente; faltava intimidade com o próprio corpo.
Já no século XXI, existe uma campanha de promoção da beleza, que leva à ideia de que um pequeno esforço pessoal pode levar a conseguir o que se deseja. Essa ideia precisa ser corrigida por passar a falsa impressão de facilidade e ausência de riscos, o que na prática não existe. Na maioria das vezes, o que se pretende é a realização do sonho de ser uma pessoa com todos os predicados desejáveis por ela e em concordância com a opinião da sociedade.
A mulher, na condição de ser conquistada, amada, esforça-se para se manter bela e atrair o olhar do homem; enquanto ele precisa parecer atraente para agradá-la. Com base nisso, podemos explicar um dos grandes motivos do porquê homens e mulheres procuram cuidar de si mesmos, trabalhando e modificando seus corpos para atrair o desejo e o amor do outro.
Ver Capítulos
CAPÍTULO 2 – CLASSIFICAÇÃO DA CELULITE
CAPÍTULO 5 – MODELAMENTO DE GLÚTEOS
CAPÍTULO 6 – TRATAMENTOS INJETÁVEIS PARA CELULITE
CAPÍTULO 7 – LASER-LIPO: TECNOLOGIA INVASIVA
CAPÍTULO 8 – OUTROS TRATAMENTOS PARA CELULITE
CAPÍTULO 9 – EFEITOS BIOESTIMULADORES
CAPÍTULO 10 – INFLUÊNCIA DOS HORMÔNIOS
CAPÍTULO 11 – GOLDINCISION®: UMA ABORDAGEM MULTIFATORIAL NO TRATAMENTO DA CELULITE
CAPÍTULO 12 – MANCHAS PÓS-GOLDINCISION ®
CAPÍTULO 13 – EFEITOS ADVERSOS E INTERCORRÊNCIAS NA GOLDINCISION®
Com a colaboração de colegas médicos experientes, o Dr. Roberto Chacur reúne neste livro uma abordagem em torno do tema que vai desde a gênese da celulite, o método próprio de avaliar e classificar, as doenças associadas e a modulação hormonal até os tratamentos existentes, o que realmente funciona e por qual motivo o método GOLDINCISION é considerado o padrão ouro.
Queiroz (1999) considera que, na sociedade brasileira, a parte do corpo mais valorizada na redefinição da topografia simbólica é a bunda, também chamada eufemisticamente de bumbum, expressão mais aceita pela sociedade. Aqui, a bunda é vista pelo imaginário popular como “preferência nacional”.
Na China, por exemplo, os pés extremamente pequenos são considerados belos e com alto valor estético. Para os pés ficarem desproporcionalmente pequenos, as mulheres se submetem ao grande esforço de enfaixá-los para que assim pareçam, técnica essa que gera intensa dor.
Trata-se de uma tradição secular, considerada pelos homens como eroticamente estimulante (FURLANI, 2003). Sob outra ótica, Segundo Goldenberg (2002), a vontade está na preocupação de modificar o olhar sobre si e o olhar dos outros a fim de se sentir pleno. Ao mudar o corpo, o indivíduo pretende mudar sua vida, modificar seu sentimento de identidade. A cirurgia estética não é a metamorfose banal de uma característica física, no rosto ou no corpo. Ela opera, em primeiro lugar, no imaginário e exerce uma incidência na relação do indivíduo com o mundo.
O autor salienta, também, que o padrão corporal baseado nessas normas consiste em ressaltar determinadas partes do corpo, desenvolvendo músculos e enrijecendo-os; levantando seios e nádegas; tornando forte e ampla a musculatura, sob uma porcentagem cada vez menor de gordura. A imagem de força, beleza e juventude torna-se sinônimo de saúde, ou melhor, a saúde está submetida à estética, o que pode significar que não estar em forma é estar sem saúde.
Desse modo, o culto ao corpo, no século XXI, está basicamente ligado a duas formas distintas de tratamento: à medicina e à atividade fisica. Ambas tratam o corpo biológico para permitir a implementação visual que agrade ao seu próprio dono.
Contudo, é importante uma boa avaliação médica, pois esses tratamentos elaboram uma série de inquietações, que podem propiciar as mais diversas incursões. Um exemplo disso seria elas afetarem o psiquismo do sujeito, que, mesmo mudando a aparência, não se agrada com a transformação ou não sacia seu desejo de modelar seu próprio corpo.
Segundo Freud, o narcisismo do outro causa a impressão de totalidade, de autocontentamento. Este, por sua vez, tanto nos fascina como demonstra a capacidade que a pessoa tem de eliminar qualquer vestígio que a diminua, que possa prejudicá-la, que de alguma forma possa ameaçar seu eu, sua autoestima: “… é como se os invejássemos por manterem um bem-aventurado estado de espírito” (FREUD, 1914).
Diante disso, existem diversas opções para aumento de glúteos, como prótese de silicone, lipoescultura e preenchimento – com ácido hialurônico, hidrogéis e polimetilmetacrilato.
A revisão intitulada Gluteal Augmentation Techniques: A Comprehensive Literature Review, publicada na Eathetic Surgery Journal em 2017, dentre as principais técnicas, reuniu 52 estudos publicados entre 1969 e 2015 (exceto nosso estudo, publicado em 2019 na Plastic Reconstructive Surgery, com o uso de PMMA em mais de 2.700 procedimentos, com mais de 600 mil ml de produto aplicado). Entre os métodos avaliados nesse estudo estão: 4.781 casos cirúrgicos de prótese de silicone; 2.609 casos de lipoescultura; 369 casos de retalho glúteo; 69 casos de ácido hialurônico. Na utilização de lipoescultura, as complicações ficaram em 10,5%.
Embora esse número seja menor em comparação à prótese glútea, a gravidade foi maior, observando-se casos de embolia e morte. Estudos recentes mostram elevado índice de embolias no preenchimento em demasia de gordura intramuscular, taxas que chegam a uma morte a cada três mil pacientes operados na Flórida em 2021.
Em retalhos glúteos, o índice ficou em 22%. Este percentual é aparentemente baixo no uso do ácido hialurônico, que, além de caro, tem o inconveniente de resultar em efeito temporário.
Entre as técnicas mais utilizadas no mundo, estão a lipoescultura, em que se discute o índice de fatalidade relevante, e a prótese de glúteo, a qual teve seu primeiro uso em 1969 em plano subcutâneo, mas cuja técnica ainda está evoluindo mesmo cerca de 50 anos depois, com resultados mais promissores, naturais e seguros. No Brasil, é crescente o número de adeptos de procedimentos menos invasivos com preenchedores, entre eles, o PMMA, que, conforme publicado pelo nosso grupo na PRS, demonstrou, nos últimos 16 anos, uma casuística relevante e nenhum caso de complicação maior, conforme a Tabela 5.2.
Complicações observadas após lipoenxertia glútea autóloga. (Fonte: Gluteal Augmentation Techniques: A Comprehensive Literature Review, publicada na Plastic Reconstructive Surgery em 2017.)
Todas as pessoas procuram saciar seu desejo de alguma forma, principalmente em tempos nos quais o corpo vem ocupando lugar de destaque. O preenchimento de glúteo com polimetilmetacrilato 30% (PMMA 30%) está sendo cada vez mais procurado por homens e mulheres para remodelação corporal, proporcionando um aspecto natural, além de um resultado significativo de longo prazo.
Os formatos dos glúteos podem ser classificados por alguns em 4 tipos. Fonte: acervo do autor.
Na Figura 5.3, observam-se formatos de glúteos, cada qual com suas peculiaridades e dificuldades. Com o preenchimento, diferentemente da prótese de silicone, podemos escolher a região que desejamos realmente remodelar, mudando a forma e não apenas dando volume.
Dentre os preenchimentos existentes, temos como possibilidades atuais no mercado brasileiro o ácido hialurônico e o PMMA, e já tivemos hidrogéis (Aqualift), hoje não mais comercializados em razão de complicações ocorridas, como deslocamento por maior fluidez, conforme o passar do tempo; a não absorção conforme prometido; e o alto índice de infecção, mesmo depois de anos de implantação. Nossa experiência mostra que produtos géis, quando implantados em grandes volumes, mostram um comportamento que pode resultar em deslocamento com o tempo, e os índices a esse respeito aumentam proporcionalmente ao volume, o que inclui o ácido hialurônico, hidrogéis e até os produtos clandestinamente utilizados, como o silicone líquido. Esses materiais, aparentemente, não parecem promissores quando usados em grandes volumes, não melhorando a textura da pele, como os produtos particulados, cujos resultados são sólidos, funcionando como um “preenchimento vivo”, no qual é mantida e criada uma neovascularização ao redor das partículas, que permanecem fixas no tecido, não existindo migração, e nada impedindo o uso de injetáveis ou laser.
O PREENCHIMENTO COM PMMA
O polimetilmetacrilato é um polímero de microesfera sintética defini–
tiva inserido em um veículo de suspensão, que, após implantado, age
como matriz (reação inflamatória controlada), estimulando a produção
de colágeno e o crescimento do tecido muscular. O PMMA já é um im–
plante amplamente utilizado pela comunidade médica, sendo o polímero
de escolha para reconstituições e correções ósseas, principalmente em
função de suas características de biocompatibilidade, estabilidade no lo–
cal de aplicação e baixo risco de complicações.
A evolução drástica da qualidade do produto nos últimos anos in–
fluenciou diretamente na redução dos índices de complicação. Atual–
mente, o PMMA disponível para comercialização no Brasil é o de 4.ª
geração, com diâmetro de 40 ± 3 μm (micra). Esse produto apresenta
uniformidade entre as esferas e ausência de impurezas e irregularida–
des. Portanto, as intercorrências observadas estão, predominantemen–
te, associadas à técnica de aplicação, ou à falta dela, assim como as ob–
servadas nos outros preenchedores existentes no mercado.
A escolha do produto deve ser cautelosa e de acordo com a região anatô–
mica de aplicação, sendo indicado para preenchimento de glúteos o PMMA
30%. Essa porcentagem é apropriada para implantes profundos (intramus–
culares), a fim de evitar a ocorrência de nódulos palpáveis e possíveis in–
tercorrências. A necrose é a mais temida intercorrência do procedimento,
porém a taxa atribuída a essa condição é de 0,003%, ou seja, a mesma atri–
buída após qualquer preenchimento, independentemente do produto.
O polimetilmetacrilato é um produto sintético biocompatível com o
organismo humano, e suas características físicas, químicas e biológicas,
melhoradas com o passar dos anos, fizeram com que o PMMA se tornas–
se o preenchedor de escolha para tecidos moles em diferentes concen–
trações de apresentação (5%, 10%, 15% e 30%). Autores já demonstra–
ram na literatura as diversas utilizações do polimetilmetacrilato como
bioestimulador do tecido subcutâneo, base para reconstruções ósseas,
preenchedor intramuscular, entre outros. O aumento da procura pela
utilização do PMMA para a remodelação corporal demonstrada neste
estudo é consequência dos benefícios que ele apresenta, pois propicia
um resultado de longo prazo (produto não fagocitado pelo organismo),
sem eventos adversos significativos.
Já é de conhecimento amplo, e a própria Agência Nacional de Vigi–
lância Sanitária (ANVISA), por meio de declaração, esclarece que a apli–
cação de PMMA nos glúteos não é contraindicada e que cabe ao médico
responsável avaliar a necessidade e a viabilidade dessa aplicação, que
deve ser sempre cautelosa e com fins corretivos. Atualmente, no Brasil,
duas marcas de polimetilmetacrilato são permitidas pela ANVISA: Bios–
simetric® e Linnea Safe. O uso do PMMA corporal é de manipulação mé–
dica exclusiva e sua indicação só é feita após consulta de avaliação.
Ao longo dos 16 anos de preenchimento de glúteos com PMMA 30%
na Clínica Leger, assim como os procedimentos realizados para publi–
cação científica pela equipe de médicos sob a minha coordenação e a da
Dra. Danuza Alves, catalogamos um total de 4.725 procedimentos e uti–
lizamos 922.776 ml de PMMA 30%. A média de idade dos pacientes foi de
39,03 anos (variando de 20 a 75 anos) e a média de volume total utiliza–
da por paciente varia entre 320 e 340 ml, sendo que o índice de compli–
cações varia entre 1,88 e 2,5%. Entre as principais complicações obser–
vadas, destacamos seroma, hematoma, nódulos e eritema.
Antigamente utilizávamos, para o preenchimento, um molde circu–
lar. Com o paciente em posição sentado na maca e coluna ereta, marcá–
vamos uma linha horizontal no glúteo exatamente na região de encontro
com a maca. Após essa marcação, com o paciente em posição ortostáti–
ca, marcávamos os quatro quadrantes do glúteo, acima da referida linha
horizontal, com o molde anteriormente citado.
O pertuito era realizado com o paciente deitado em decúbito ven–
tral, no centro do molde, com agulha 40/12 (agulha rosa), após ter sido
realizado o botão anestésico e, por intermédio desse único, realizáva–
mos o preenchimento apenas acima da linha horizontal marcada, com
cânula 18G/7cm. Assim, tínhamos a garantia de que estávamos traba–
lhando em uma região segura e longe da emergência da maior parte de
vasos e nervos importantes do glúteo.
Nós publicamos um artigo multicêntrico na revista Plastic and Re–
constructive Surgery em 2019 que apresenta os dados de 1.681 pacien–
tes que foram submetidos a preenchimento de glúteos nas clínicas Leger
entre 2009 e 2019.
Artigo publicado pelo Dr. Chacur na Plastic and Reconstructive Surgery, 2019. Fonte: acervo do autor.
Distribuição dos efeitos colaterais nas 2.770 sessões de preenchimento.
Em 2022 fizemos uma atualização dos dados e um novo artigo so–
bre os dados de preenchimento de glúteos entre 2019 e 2022. A seguir
apresentamos as tabelas referentes aos dados encontrados em ambos
estudos.
Distribuição dos efeitos colaterais nas 2.770 sessões de preenchimento. Fonte: Chacur et al. (2022)
Quantidade de sessões complementares. Fonte: Chacur et al. (2022)
Foi um total de 4.725 pacientes em 14 anos. O estudo multicêntrico foi
realizado nas clínicas Leger do Rio de Janeiro, de São Paulo e Porto Alegre.
Foi utilizado quase 1 milhão de ml de PMMA apenas na região dos glúteos.
Apesar disso, surgiu a necessidade de deixar o formato do glúteo ain–
da mais redondo, gerando, assim, a demanda de realizar preenchimento
inclusive na região inferior do glúteo. Conhecendo bem e revisando a ana–
tomia da região glútea, concluímos que havia possibilidade de se traba–
lhar nessa região inferior de maneira igualmente segura, mas desde que
trabalhássemos em plano muscular superficial, já que a emergência da
maior parte dos vasos e nervos se dá em plano muscular profundo. Des–
sa forma, atualmente, antes de iniciar o procedimento de preenchimento,
o paciente deve, antes de mais nada, ter o termo de consentimento infor–
mando sobre a situação e os contratos devidamente assinados.
É indispensável que o paciente seja fotografado em todos os ângu–
los, antes e depois da intervenção. Após fotografias para registro, ele é
encaminhado à sala de procedimento, onde é iniciada a abertura de todo
o material na frente do paciente.
Nossa marcação é realizada com o paciente em posição ortostática.
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Ela é feita exatamente na região em que há necessidade de correção, o que
normalmente inclui todas as áreas do glúteo: depressão trocantéri–
ca, polo superior e polo inferior. Ao contrário de antigamente, hoje faze–
mos múltiplos pertuitos, de maneira a entrar, de preferência, perpendi–
cularmente às áreas a serem corrigidas.
É fundamental realizarmos assepsia correta e exaustiva com clorexi–
dine alcoólica, utilizando luva de procedimento, com o paciente em posi–
ção ortostática. Após assepsia, realizamos a marcação de todas as áreas
a serem preenchidas, sempre com a colaboração do paciente olhando-se
no espelho e definindo as áreas a serem corrigidas junto com o médico e,
conforme relatado anteriormente, durante a consulta de avaliação.
Após marcação, com o paciente deitado, realizamos botão anestési–
co em cada um dos pertuitos marcados. Por meio de agulha 40/12 (agu–
lha ponta rosa), realizamos os pertuitos.
É aberto campo estétil, gaze estéril, no qual são apoiadas cânula estéril e as agulhas estéreis que serão utilizadas.
Todas as seringas que serão usadas durante o procedimento normalmente são abertas na fren–
te do paciente, conforme anteriormente mencionado, utilizando-se, para
isso, luvas de procedimento; posteriormente, as seringas são colocadas
sobre o campo estéril. Todo produto é aberto, dividindo o campo em
dois lados, o que representa os dois lados do glúteo, e as seringas são dis–
postas em grupamentos de 10 (30 ml de produto), realizando a divisão
exata da quantidade a ser administrada para cada lado do glúteo.
Após os pertuitos realizados, mediante cânula 18G/10cm, iniciamos
a administração do anestésico. Para a anestesia, realizamos o preparo
da solução com lidocaína 2% + SF 0,9% na diluição 1:1, obtendo volume
total de 30 ml dessa solução ou segundo escala anestésica com lidocaína
com vasoconstritor. Administramos 15 ml dessa solução em cada lado
do glúteo, distribuindo-a em todas as áreas marcadas.
Após a anestesia, iniciamos o preenchimento propriamente dito, inicialmente com o pacien–
te deitado e mantendo a cânula sempre em movimento, cobrindo as áreas marcadas. Para isso,
mantém-se o produto preferencialmente em plano muscular superficial, podendo, no momento
da aplicação retrógrada, chegar ao subcutâneo bem profundo em alguns pontos.
Marcação com a paciente em posição ortostática. Fonte: acervo do autor.
Introdução da cânula através dos pertuitos para realização do preenchimento, com o paciente em posição ortostática preferencialmente.
Fonte: acervo do autor
Realizamos, então, o início do preenchimento. De preferência, so–
mente no início do procedimento o preenchimento é realizado com o
paciente deitado. Aproximadamente 30% do volume total a ser preen–
chido é realizado dessa forma. Após essa primeira etapa, solicitamos
que ele se levante e, com o paciente em posição ortostática, prossegui–
mos com o preenchimento. É importante ressaltar que a maior parte
do procedimento de preenchimento deve ser realizada com o paciente
de pé.
O paciente permanece opinando ativamente durante todo o proce–
dimento de preenchimento, apontando qual área necessita de correções.
Ele se mantém olhando-se no espelho durante todo o tempo, decidindo
junto com o médico onde é necessário corrigir.
O PREENCHIMENTO COM PMMA
• O volume máximo seguro para a maioria dos pacientes é de 300
ml por sessão; nunca ultrapassar esse valor. Sempre recomenda–
mos utilizar volumes menores que os 300 ml citados por sessão,
principalmente em caso de menor experiência.
• É sempre melhor utilizar quantidades menores de produto e um
número maior de sessões.
• Em regra, o paciente não precisa suspender nenhuma das medi–
cações de uso contínuo.
• Contraindicações absolutas para o preenchimento de glúteos são:
gestação, qualquer patologia em tratamento ou ainda não trata–
da, conforme avaliação médica.
• Contraindicações relativas são nefropatias, doença autoimune,
coagulopatias, pacientes extremamente atópicos, pacientes me–
nores de idade (somente autorizados e acompanhados dos pais e
quando houver indicação e necessidade absoluta).
• A correção deve ser feita com a mínima quantidade de produto
necessária.
• Atentar para contraturas musculares; quando é observada, de–
ve-se suspender o procedimento, prescrever anti-inflamatórios
e/ou relaxantes musculares, e orientar que o paciente volte em
30 dias para finalizar o preenchimento.
• Em caso de paciente com ausência de flacidez de pele na região
glútea, fato observado durante exame físico na avaliação presen–
cial, preferencialmente, nunca se deve ultrapassar o volume má–
ximo de 120 ml de preenchimento em cada lado do glúteo em
cada sessão de preenchimento para a correção necessária.
• Quando observada baixa densidade muscular, impossibilitan–
do manter procedimento de preenchimento em plano muscular
superficial, para efetuar a correção necessária, não se deve ul–
trapassar 100 ml de volume de preenchimento em cada lado por
sessão.
• Atentar para possíveis hipotensões posturais durante o procedi–
mento, já que o paciente permanece a maior parte do tempo em
posição ortostática. Não se esquecer de que a maioria das pessoas
têm quedas de pressão ao fazer exames simples de laboratório.
• Conferir os sinais vitais antes de realizar o procedimento, como
PA, principalmente em pacientes mais idosos ou que tenham his–
tória de HAS.
• Após o procedimento de preenchimento, fazemos uma massa–
gem com compressão moderada nos locais onde foi preenchido,
após ter sido colocado curativo pequeno em cada uma das áreas
de pertuito. O curativo deve ser mantido por 24 h.
• A área trocantérica deve ser sempre massageada, para mini–
mizar o risco de acúmulo de produto, que pode gerar nódu–
los e granulomas. Deve-se orientar o paciente sobre edemas no
pós-procedimento.
• O glúteo normalmente fica mais alto (bicudo) no pós-procedimen–
to imediato, devido à contratura muscular, que tende a aumentar
um pouco mais nos dias subsequentes. Informar ao paciente que
esse aspecto tende a melhorar nas duas semanas seguintes e que
o resultado ficará mais arredondado do que no pós-procedimen–
to imediato. Sempre prescrever o uso de antibióticos profiláticos,
associados a anti-inflamatórios, de 3 a 5 dias, e analgésico mais
potente (SOS) em caso de dor mais forte. Os relaxantes muscula–
res são ótima opção em caso de observação de contratura mais
marcante e em pacientes com sintoma álgico maior.
• É importante lembrar que os analgésicos opioides podem causar
tontura e o relaxante muscular pode dar sono.
• As reabordagens podem ser realizadas a partir de 30 dias, em
caso de ausência de desconforto e ausência de contratura mus–
cular ao exame físico. É importante sempre manter contato com
o paciente.
• O paciente leva na pasta etiqueta contendo lote/validade do pro–
duto que foi utilizado, junto com as orientações de pós-procedi–
mento e os meios de contato do médico.
• Deve-se orientar o paciente de que o volume no pós-procedi–
mento imediato normalmente reduz e que na maioria das vezes
há necessidade de reabordagem para a obtenção do resultado
desejado.
Em relação às áreas glúteas de preenchimento, ressaltamos algu–
mas particularidades de relevância clínica:
• Sabe-se que a técnica de maior sucesso para realizar um aces–
so venoso ou arterial, central ou periférico, é a punção ao lon–
go do trajeto do vaso sanguíneo. Nós observamos que os vasos
sanguíneos na região glútea comumente correm a favor das fi–
bras musculares, ou seja, paralelos a elas. Assim, concluímos que
a maneira mais segura de realizar o preenchimento é por meio
de pertuitos perpendiculares à área a ser corrigida, tornando, as–
sim, mais segura a aplicação.
• A região superolateral da região glútea é relativamente livre de
nervos e vasos, sendo ela a de maior segurança.
• A região da área trocantérica, pela baixa quantidade de gordura,
é uma região em que o produto deve ser muito bem distribuído, a
fim de evitar a presença de nódulos e granulomas.
• A região inferomedial dos glúteos é a área de emergência de ner–
vos e vasos, que comumente saem em plano profundo; portanto,
quando trabalhada essa região, deve-se atuar sempre em plano
muscular superficial, com a menor quantidade de produto neces–
sária, mantendo-o sempre bem distribuído.