GOLDINCISION®: UMA ABORDAGEM MULTIFATORIAL NO TRATAMENTO DA CELULITE

CAPÍTULO 1 – O QUE É CELULITE

CAPÍTULO 2 – CLASSIFICAÇÃO DA CELULITE

CAPÍTULO 3 – LIPEDEMA

CAPÍTULO 4 – ANATOMIA GLÚTEA

CAPÍTULO 5 – MODELAMENTO DE GLÚTEOS

CAPÍTULO 6 – TRATAMENTOS INJETÁVEIS PARA CELULITE

CAPÍTULO 7 – LASER-LIPO: TECNOLOGIA INVASIVA

CAPÍTULO 8 – OUTROS TRATAMENTOS PARA CELULITE

CAPÍTULO 9 – EFEITOS BIOESTIMULADORES

CAPÍTULO 10 – INFLUÊNCIA DOS HORMÔNIOS 

CAPÍTULO 11 – GOLDINCISION®: UMA ABORDAGEM MULTIFATORIAL NO TRATAMENTO DA CELULITE

CAPÍTULO 12 – MANCHAS PÓS-GOLDINCISION ®

CAPÍTULO 13 – EFEITOS ADVERSOS E INTERCORRÊNCIAS NA GOLDINCISION®

Celulite é uma palavra coloquial usada para denominar o depósito de
gordura e de tecido fibroso que causa ondulações na pele. No entanto, o
sufixo -ite, que significa inflamação, é mal utilizado, pois nem sempre há
inflamação ou infecção do tecido subcutâneo (MENDONÇA et al., 2009;
ATAMOROS et al., 2018; NÜRNBERGER; MÜLLER, 1978).

A palavra celulite originou-se na literatura médica francesa há mais
de 150 anos. No entanto, a expressão médica correta usada para essa
condição é “paniculopatia edematosa fibroesclerótica” ou “lipodistrofia
ginoide”. Ela é comumente conhecida como uma alteração dermatológi–
ca, porém existem diferentes teorias para definir o seu conceito, confor–
me explicado em capítulos anteriores (ATAMOROS et al., 2018; AFONSO
et al., 2010).

A celulite é muito mais complexa do que um simples acúmulo de gordura. O
fator-chave é a presença de estrogênio; por isso ocorre quase que exclusiva–
mente em mulheres pós-púberes e, de fato, está presente em 80 a 95% das mulheres,
em áreas nas quais a gordura é mais predominante e onde esse
hormônio está presente, como nádegas, coxas e quadris (MENDONÇA et al.,
2009; ATAMOROS et al., 2018; AFONSO et al., 2010; EMANUELE; 2013).
Uma das teorias para o aparecimento da celulite refere-se à ocorrên–
cia de edema no tecido conjuntivo, o que causa grande acúmulo de água e
gera a celulite. Outra hipótese é a compressão dos sistemas venoso e linfá–
tico, que altera a microcirculação, resultando na celulite, principalmente
pelo fator obesidade. Uma terceira possibilidade é de que esse quadro pos–
sa estar associado à diferença de orientação das fibras do tecido conjun–
tivo, que são perpendiculares nas mulheres e oblíquas nos homens, expli–
cando a maior incidência dessa condição em mulheres (ATAMOROS et al.,
2018; TOKARSKA et al., 2018; FRIEDMANN; VICK; MISHRA, 2017).
O aparecimento da celulite também pode ser influenciado pela redu–
ção do colágeno, por estresse, sedentarismo, obesidade, hereditarieda–
de, anticoncepcionais hormonais, idade, sexo, gravidez, nutrição, entre
outros fatores (MENDONÇA et al., 2009; ATAMOROS et al., 2018; NÜRN–
BERGER; MÜLLER, 1978; SCHONVVETTER; SOARES; BAGATIN, 2014;
NÜRNBERGER, 1981).

• Nürnberger (1981) e Müller (1978) – Diferente arquitetura na es–
trutura do subcutâneo entre homens e mulheres, com comparti–
mentos de gordura e fibras transversais com lobos mais retan–
gulares, além de as fibras no tecido feminino serem mais fortes
e a gordura comprimida resultar no aspecto de casca de laranja.
• Merlen (1984) e Curri (1986) – Modificações vasculares e na dre–
nagem linfática, correlacionando com as fibroses.
• Gruber (1999) e Draelos (2005) – Correlacionam com a ação do
estrogênio e o depósito de glicosaminoglicanos (GAGs) pelos fi–
broblastos dérmicos. A adiponectina apresenta função metabóli–
ca regulatória e sensibilizadora da insulina no fígado e, nos mús–
culos, atua como citocina anti-inflamatória e vasculoprotetora.
• Emanuele et al. (2011) – Correlacionaram o nível baixo da adi–
ponectina em pacientes com celulite. A adiponectina apresenta
função metabólica regulatória e sensibilizadora da insulina no fígado, e
nos músculos atua como citocina anti-inflamatória e
vasculoprotetora.
• Em setembro de 2021, estudo publicado na PRS (WHIPPLE et al.,
2021): Foi constatado em exame de ultrassom que em 97,6% dos
casos (169 de 173 irregularidades) havia a presença de septo fi–
broso, e 84,4% deles tinham orientação oblíqua x perpendicular,
sendo 90% com origem na fáscia superficial, e 11% eram relacio–
nadas à estrutura vascular, além de ser mais frequente em pes–
soas obesas ou com sobrepeso.
Todos estavam corretos em suas observações e todas as teorias es–
tão correlacionadas. O aspecto principal está ligado ao septo fibroso.
A celulite é considerada uma doença multifatorial, envolvendo
circulação, drenagem linfática deficiente, gordura localizada, flacidez
e septos fibrosos. É reconhecida pelas irregularidades sobrejacentes às
regiões glútea e da coxa, que podem ser acompanhadas de dor, principal–
mente nos estágios mais avançados; e também o aumento dos nódulos
de gordura resulta nesses estágios. Com esse aumento, sua projeção é
contraposta pela força de resistência das trabéculas de suporte conjun–
tivo. Logo, tratamentos com medicações tópicas e/ou orais não apresen–
tam resultados muito satisfatórios quando utilizados em graus avança–
dos de celulite.

Análise com ultrassonografia do septo fibroso confirma que cada septo é único e não segue um padrão de profun- didade, nem vetorial. Fonte: acervo do autor

Por afetar quase todas as mulheres, é uma queixa muito comum em
nossos consultórios, e o seu tratamento é um verdadeiro desafio, pois
sua origem se deve ao envolvimento do tecido conjuntivo subcutâneo,
com causas multifatoriais que comprometem a estrutura do tecido adi–
poso (ROSSI; VERGNANINI, 2000). A técnica denominada Goldincision®
estabeleceu-se no Brasil devido à sua eficácia e segurança.

Como nem todos os diferentes tratamentos para celulite têm eficácia
comprovada, com o método Goldincision® procuramos padronizar téc–
nicas reconhecidas de forma minimamente invasiva, com o paciente
acordado, com segurança e com resultados eficazes. O primeiro passo é
a anestesia local, seguida pela bioestimulação com produtos particula–
dos, que auxiliam no tratamento do neocolágeno e na melhora da circu–
lação, uma das causas da celulite (CHACUR et al., 2019).

A técnica padronizada denominada Goldincision® apresenta proto–
colo próprio de avaliação, marcação de celulite, anestesia local e bioesti–
mulação de colágeno (antes do descolamento), cujo objetivo é estimular
a qualidade geral da pele em toda a região e não pontualmente na celu–
lite. Esse procedimento é realizado com uma microcânula romba de 10
cm x 18 G e distribuída por toda a região, sempre com uma cânula móvel
semelhante à da lipoaspiração, até o momento com o paciente deitado
(CHACUR et al., 2019)

A anestesia local é realizada com lidocaína 2% com vaso, diluída na pro–
porção 1:1, calculando e respeitando sempre o máximo permitido por
kg, para segurança total do procedimento. A anestesia é realizada com
o paciente em decúbito, com um pertuito lateralmente à direita de cada
septo fibroso (para destro) e preferencialmente à esquerda para canho–
tos. O descolamento seletivo de cada septo é realizado de baixo para
cima em cada ponto.

Aspectos observados na anestesia:
• Com o paciente em decúbito – após a marcação e pertuito de en–
trada (1 pertuito por septo) –, a anestesia é realizada apenas nas
regiões a serem descoladas – cânula 10 cm x 1 mm.
• Lidocaína 2% com vaso 1: 100.000:
° a lidocaína tem toxicidade baixa em relação aos demais anes–
tésicos. Ela apresenta uma ação rápida, iniciada entre 3 e 5
minutos de duração média de 1 hora em polpa e de 3 a 5 ho–
ras em tecidos moles. Dose máxima: 7 mg/kg em pacientes
adultos.
• Metabolismo hepático.
• Manter cuidados especiais com idosos, pois são mais sensíveis ao
vasoconstritor.
• Superdosagem de anestésico: sonolência, perda de consciência e
até mesmo parada respiratória.
No Quadro 11.1 tem-se o cálculo realizado para uma paciente com
60 kg, em que podemos utilizar com segurança 21 ml de anestésico li–
docaína 2% com vasopressor. Em outras palavras, podemos preparar 42
ml de solução total, conforme descrito no método, diluindo 1:1 em soro
fisiológico.

Após a marcação em ortostatismo, com o paciente deitado (em decú–
bito), realizamos o botão anestésico em cada septo a ser tratado e a infiltração é
feita com microcânula atraumática (ponta romba), 10 cm por 1
mm (a mesma que utilizaremos para bioestimular a região). O anestésico
deverá ser espalhado apenas onde ocorrerá o descolamento septal, sem–
pre deixando uma reserva (5 ml) de solução, para que possamos utilizar
em algum ponto de maior desconforto no decorrer do descolamento.
O descolamento de septo deve ser realizado com o paciente em pé,
o que permitirá um resultado mais preciso, descolando o mais profundo
e o mais seletivamente possível apenas o septo, e não a região como um
todo. Essa questão será discutida mais adiante.

Cálculo da anestesia quanto à toxicicidade – máximo permitido

Exemplo calculado

Em um procedimento de lipoaspiração, a gordura é retirada de forma
simétrica e bem distribuída, para evitar o risco de irregularidades sub–
dérmicas. Já na lipoestimulação, implantamos produtos particulados com objetivo
não volumizador, mas como estimulador de neocolagêne–
se, conforme já discutido.
Essa técnica pode ser realizada com anestesia local e com micro–
cânulas, sem cortes, pontos ou cicatrizes. Costumamos usar uma mi–
crocânula de 10 cm de comprimento para minimizar a necessidade de
mais orifícios, atuando geralmente mediante um único orifício de 0,7
a 0,9 mm, na região glútea central. Assim, conseguimos bioestimular
toda a região. Primeiramente, injetamos a anestesia e depois o produto;
é adequado injetar em cada nádega cerca de 30 ml de produto particu–
lado (nunca géis como Aqualift ou ácido hialurônico). Sabemos que um
produto a 20%, seja polimetilmetacrilato ou hidroxiapatita de cálcio, ou
mesmo ácido polilático (desde que tenha 40 mícrons de diâmetro), é su–
ficiente para estimular aproximadamente 80% do tecido autólogo do pa–
ciente (4 vezes mais que seu próprio volume); esse é um tecido conjun–
tivo rico em colágeno (um tecido sólido). Por isso, não podemos deixar o
produto acumular-se no plano superficial, pelo risco de formação de nó–
dulos, tornando-se palpável ou mesmo visível (LEMPERLE; MORHENN;
CHARRIER, 2003; LEMPERLE et al., 2010).
Por fim, assim como na lipoaspiração, o movimento é o mesmo: só
podemos injetar o produto com a cânula em movimento; se aspirarmos
irregularmente, a lipo será irregular; se lipoestimularmos irregular–
mente, o produto pode ficar desigual.

Demonstração de como realizar a anestesia. Fonte: acervo do autor

O PMMA (polimetilmetacrilato – Biossimetric®), a hidroxiapatita de cál–
cio (Radiesse®) e a policaprolactona (Ellansé®) são biopolímeros utili–
zados como preenchedores apresentados na forma de microesferas, com
diâmetros entre 40 micrômetros, misturados em um veículo de suspen–
são, como carboximetilcelulose ou hidroximetilcelulose. Visando à volu–
metria, ambos os fabricantes apresentam seus produtos em concentra–
ções de 30%, em que teremos cerca de 9 milhões de partículas por ml de
produto, que são responsáveis por uma reação tecidual de aproximada–
mente 70%, objetivando manter o volume implantado na região tratada,
onde o veículo é substituído por tecido do próprio paciente, conforme o
gráfico apresentado na Figura 11.3.

Esquema gráfico com a parte veicular sendo substituída por tecido. Fonte: acervo do autor.

Partículas de PMMA (polimetilmetacrilato) envoltas por tecido conjuntivo. Fonte: Lemperle (2010).

Os bioestimuladores atuam com a absorção apenas do veículo e com
a bioestimulação tecidual ao redor das partículas, como no ácido poli-L–
-láctico (Sculptra®), na hidroxiapatita de cálcio (Radiesse®), na polica–
prolactona (Ellansé®) e no polimetilmetacrilato (Biossimetric®). Esses
são os principais produtos com ação bioestimuladora utilizados no Bra–
sil. Com exceção do poli-L-láctico, que historicamente foi utilizado como
bioestimulador, os outros produtos foram inicialmente utilizados como volumerizadores
a uma concentração de 30%. Entretanto, eles também
podem ser usados como bioestimuladores quando aplicados em peque–
nas quantidades e distribuídos uniformemente no plano subdérmico.
Isso ocorre devido às suas propriedades de estimular a neocolagênese
por meio de uma resposta inflamatória controlada.
Cada um desses produtos requer um tempo para absorção e dilui–
ção, o qual varia. Dependendo do produto, o profissional precisa prepa–
rar uma solução mais diluída, visando a uma distribuição mais uniforme em toda a área tratada.

Protótipo dos boestimuladores.

O Scuptra® foi lançado no mercado mundial como um preenchedor
em 1999 e foi aprovado pelo Federal Drug Administration (FDA) – ór–
gão regulador dos EUA – em 2004 para tratar lipoarofia em pessoas com
HIV. Além disso, tem duração de aproximadamente 1,5 ano.
O Sculptra® é o protótipo do ácido-poli-L-láctico. Já existe outro no
mercado, chamado Rennova Elleva, que vem em pó dentro de um re–
cipiente associado a manitol e carboximetilcelulose. Antigamente, in–
dicava-se diluir essa substância com 48 horas de antecedência, mas, recentemente, viu-se que não
era mais necessário. A diluição para a realização
no método Goldincision® faz-se unicamente com
a água de injeção, ou, mais precisamente, com a
realização de uma solução com 9 ml, que será as–
pirada em 3 seringas de 3 ml, para melhor preci–
são e distribuição do produto na região a ser tra–
tada. Isso porque desejamos que todo anestésico
disponível calculado pelo peso da paciente seja in–
filtrado no local dos septos fibrosos. Mais adian–
te, abordaremos os aspectos gerais dos produtos
bioestimuladores.
Como bioestimulador, o Radiesse® é diluí–
do 1:1 em água para injeção ou em soro fisiológi–
co, transformando uma concentração de 30 para
15%, para melhor distribuição. Da mesma for–
ma que os demais bioestimuladores, optamos por
concentrar o máximo de anestesia possível nas
áreas dos septos fibrosos, visto que a distribuição do produto de forma subdérmica com microcânula
e a solução com ou sem anestesia não variam signi–
ficativamente, fazendo com que concentremos todo
o possível para maior conforto do paciente no mo–
mento do descolamento das aderências (parte final
e principal do procedimento).

Segundo o fabricante, a biorreabsorção total das
micropartículas de PCL é definida por duas fases
previsíveis e controladas. A previsibilidade dessas
fases define a segurança e o desempenho da Família
Ellansé®. Ao contrário de alguns outros preenchedo–
res dérmicos, que começam a biorreabsorver desde
o primeiro dia após a injeção, o Ellansé® cria um de–
sempenho imediato e sustentado, devido ao padrão
de biorreabsorção exclusivo das microesferas PCL,
em que a massa e o volume iniciais destas permane–
cem intactos durante a primeira fase. Eventualmen–
te, após vários meses ou anos, dependendo da opção
de longevidade escolhida de Ellansé®, o volume e a
massa dos preenchedores começam a diminuir, de–
pois de alcançar o efeito desejado.

Produzido pela Merz Aesthetics, é aprovado pela FDA desde 2006 como implante subdérmico para a correção de rugas moderadas a severas e sinais de lipoatrofia.

Composto à base de partículas de policaprolactona com 40 mi- cras em carboximetilcelulose, fabricado pela AQTIS, em Utrecht, na Holanda.

Mecanismo de ação. Fonte: acervo do autor

Biossimetric®: preenchedor “definitivo” e bioestimula- dor de colágeno de longa duração à base de PMMA, aprovado pela ANVISA desde 2009.

A partícula do PMMA sofreu modificações ao longo desses 30 anos.
A sua primeira geração, conhecida como Arteplast, era formada por mi–
croesferas de superfície irregular e de tamanhos variados, as quais favo–
reciam a principal complicação, a ocorrência de granulomas, com um índi–
ce de 2,5%. Em 1994, os laboratórios começaram a produzir esferas mais
lisas e com tamanhos regulares, entre 30 e 50 micras, sendo então a se–
gunda geração. Com partículas maiores do que 30 micras, foi possível re–
duzir o índice de granuloma para menos de 0,01%, enquanto o limite de
50 micras evitava perdas na reação tecidual e estimulação de colágeno.

Em 2006, o preenchedor foi liberado pela agência de saúde norte-
-americana (FDA), em função da purificação do PMMA e do lançamento
da terceira geração, que trouxe menores chances de infecção, de alergia
e de granuloma. Em 2007, a Anvisa proibiu a fabricação de PMMA por
farmácias de manipulação e passou a aplicar um rígido controle de qua–
lidade para liberar a produção e a comercialização do produto no Brasil
apenas por indústrias.
Atualmente, o PMMA está em sua quarta geração, o que significa um
produto livre de impurezas, com microesferas de tamanho regular e su–
perfície nanotexturizada, fatores que reduzem consideravelmente o ris–
co de granuloma, infecção, alergia e rejeição, e aumentam a fixação e o
estímulo à produção de colágeno, conforme estudos preliminares divul–
gados por Lemperle em 2019.
Formulado em concentrações de 5%, 10%, 15% e 30%, assim como
na diluição do Radiesse®, inicialmente 30% diluído 1:1, o Biossimetric®
já foi produzido especificamente nessa concentração para não apenas
facilitar a vida do profissional atuante, mas também pela segurança de ser um produto
industrializado com esse objetivo. A mistura em con–
sultório sempre oferece maior risco de contaminação e uma precipita–
ção diferente, não permitindo homogeneidade na solução, com possível
precipitação de produto no frasco ou na seringa, podendo não promover
distribuição igualitária na região a ser tratada.
O Biossimetric® com concentração de 15% é o produto de escolha e
homologado pelo método Goldincision®.

PMMA de terceira geração. Fonte: acervo do autor

(Exceto ácido polilático) quando o objetivo é volume

Assim como os demais preenchedores que objetivam volume, queremos
que cada produto tenha um volume final semelhante ao implantado, ou
seja, que cada mililitro implantado me proporcione 1 ml de ganho fi–
nal em volume, para que possamos modelar o nosso paciente com uma
forma precisa e com um resultado previsível. Não desejamos implantar
1 ml que aumente de volume transformando-se em 3 ml, nem implantar
3 ml que possam reduzir para 1 ml, pois não teríamos resultado previsível.
Sendo assim, implantando volume na mesma região de pacientes
idênticos, terei um aspecto volumétrico muito parecido, seja aplicando
ácido hialurônico, seja utilizando alguns outros hidrogéis, como Radies–
se® em sua concentração original de 30%; Biossimetric®, em sua con–
centração original de 30%; ou até Ellansé® em sua concentração original
de 30%. A exceção é o Sculptra®, para o qual convencionamos a diluição
maior e seu uso como bioestimulador, não para ganho volumétrico e al–
teração de proporção, facial ou corporal.
Considerando que esses produtos têm um mesmo poder volumeri–
zador, o aspecto (formato) final de cada rosto, por exemplo, será exata–
mente igual. Assim, dependerá única e exclusivamente do trabalho do
artista (profissional injetor) a capacidade de transformar, restabelecer
volumes e trabalhar com projeção, luz e sombra.
Teremos cada produto com as suas peculiaridades, durabilidade,
consistência, elasticidade e sua reologia, mas o aspecto visual será o
mesmo.

Ácido hialurônico e hidroxiapatita de cálcio (HarmonyCa®). Fonte: acervo do autor

Quando falamos em produtos particulados, falamos em preenchi–
mentos vivos, pois existe uma reação tecidual local, com aumento do seu
metabolismo, ocorrendo neovascularização e estímulo tecidual com um
novo colágeno. Sim, estamos atuando exatamente de forma oposta à gê–
nese da celulite. Sabemos que pacientes acometidos por esse problema
têm alta quantidade de estrogênio, com diminuição da circulação local
e da adiponectina, o que leva a menor metabolismo local. Com a infiltra–
ção de produtos particulados, atuaremos na gênese desse quadro, me–
lhorando a condição geral da pele e as celulites de baixo grau, além de
prevenir o aparecimento de novas.

O pet scan é realizado por meio da administração de um traçador,
que normalmente é a glicose marcada com uma substância radioativa,
sem danos à saúde e com a possibilidade de visualizar as regiões com o
aumento do metabolismo local. 208 Vitória contra a celulite
O pet scan é realizado por meio da administração de um traçador,
que normalmente é a glicose marcada com uma substância radioativa,
sem danos à saúde e com a possibilidade de visualizar as regiões com o
aumento do metabolismo local.
Nota-se na paciente acima a manutenção não somente volumétrica,
mas também na bioestimulação de colágeno ao longo de 10 anos. Com
exceção dos lábios, da toxina e da rinoplastia, todo o restante foi feito
com PMMA. A paciente não realizou lasers. Observa-se melhora da pele,
mesmo 10 anos após o início do tratamento apenas com PMMA.
A paciente associou em um mesmo momento bioestímulo facial to–
tal (em todo o subdérmico com PMMA 10%, com ênfase em bioestímu–
lo), para a melhora da pele, e não um ganho volumétrico; em nível intra–
muscular ou justa ósseo, o PMMA em mento e mandíbula a 30%, malar
e olheiras a 10%.
Importante relembrar que quando objetivamos volumerizar, princi–
palmente em se tratando de produtos de longa duração, este deve ficar no músculo,
sustentando, e não na pele, pesando. Nesta, colocamos pro–
dutos mais diluídos e bem distribuídos, repondo o volume perdido e com
consistência melhor.
É frequente escutarmos que, após a aplicação do PMMA, o paciente
não poderá realizar qualquer outro tipo de procedimento no local em que
ele apresente o produto. Não existe, até o momento, nenhum aparelho ou
tecnologia que altere o PMMA implantado. Já utilizamos diretamente na
partícula laser de yag do laser-lipo; laser yag pulso curto (lesão pigmentar
e tatoo), além de ultrassom microfocado, com microscopia antes e depois
da realização dos aparelhos, mostrando as partículas inalteradas.
Conforme o laudo da Figura 11.19, esse biopolímero é muito resis–
tente ao calor.
Na análise termogravimétrica (TGA) apresentada na Figura 11.20,
o primeiro evento térmico mínimo ocorreu na amostra quando a tem–
peratura era de 135°C, sendo que apenas acima de 250°C ocorrem alte–
rações relevantes; hoje até mesmo lasers invasivos, como os laser-lipo,
chegam a temperaturas de 70°C. Um exemplo é que, no laser Bodytite,
na fibra mais profunda, tem-se entre 70 e 80°C sobre a pele e 85°C com
o aparelho Renuvion (tecnologia jato de plasma de hélio). Assim, confir–
mando a experiência realizada por mim, encaminhando o pó do PMMA
(partículas) a colegas que realizam o laser-lipo diretamente sobre elas e
realizando microscopia antes e depois, sem alteração nenhuma na iden–
tidade do produto.

O termo subcision foi criado pelos autores David e Norman Orentreich
com a contração das palavras subcutaneous e incisionless. Eles registra–
ram o termo nos Estados Unidos em 1994 e publicaram um artigo cien–
tífico na Dermatol Surg em 1995 (ORENTREICH; ORENTREICH, 1995).
Os autores, já na ocasião, citavam técnicas semelhantes, incluindo
descolamento, uso de substâncias preenchedoras em sulcos e retração
de cicatrizes, publicadas previamente por Spangler (1957). Eles utiliza–
ram a agulha especial usada na oftalmologia “Bowman íris Needle”, que
descolava a retração cicatricial antes de preencher com uma espuma de
fibrina (SPANGLER, 1957). No texto, os autores ainda citavam o traba–
lho de Gottlieb (1977), com o desenvolvimento do Fibrel, um kit equipa–
do com uma agulha utilizada para descolar depressão cicatricial. Eles ci–
taram também o trabalho de Koranda, que publicou um artigo em 1989
sobre o tratamento de retração cicatricial de acne utilizando uma “lâmi–
na de castor” abaixo da cicatriz para descolar a retração, permitindo a
formação de coágulos para o aumento da sua elevação. Por fim, David e
Norman Orentreich citaram, ainda, o trabalho de Hambley e Carruthers,
que, em 1992, utilizaram uma agulha 18 G para liberar aderência sob enxerto de
pele nasal antes de microenxerto de gordura (HAMBLEY; CAR–
RUTHERS, 1992).
O Subcision foi publicado por David e Norman Orentreich como ten–
do um dos diferenciais o descolamento das retrações sem a necessida–
de de qualquer produto injetável, pois não seria necessário, visto que o
próprio trauma da agulha promoveria, de forma autóloga (do próprio
paciente), um estímulo tecidual. Até então, existiam diversas publica–
ções utilizando descolamento das retrações cicatriciais, mas nenhum
sem uso de substâncias preenchedoras. Com isso, esta foi a proposta dos
autores: realizar os descolamentos já antes publicados, porém sem uso
de substâncias preenchedoras (NÜRNBERGER; MÜLLER, 1978).
Em 2000, a Dra. Doris Hexsel reproduziu o trabalho que os dou–
tores Orentreich publicaram sobre as retrações cicatriciais, mas para
as de celulite com o mesmo propósito e o mesmo nome (Subcision),
mantendo como teoria a não utilização de substâncias preenchedo–
ras (HEXSEL; MAZZUCO, 2000). Logo, se fossem utilizadas substân–
cias preenchedoras ou bioestimuladoras no processo, não poderíamos
chamá-lo de Subcision.
O Subcision, ou subcisão, é considerado um nome genérico, e, por–
tanto, não existe registro no INPI como marca. Essa técnica consiste no
descolamento de septos fibrosos em áreas selecionadas, com resultados
pontuais. O descolamento, até então, é realizado pela Dra. Doris Hexsel
com anestesia local, que é infiltrada com agulha e realizada com o pa–
ciente deitado durante todo o procedimento (HEXSEL; MAZZUCO, 2000).
Já o Goldincision® aborda não só os septos fibrosos, mas também a
reestruturação do colágeno na pele como um todo (e não em pontos iso–
lados), melhorando a flacidez, a circulação (indução de neovasculariza–
ção) e a drenagem linfática. Além disso, é fundamental a infiltração de
substâncias bioestimuladoras (diferentemente do Subcision). O procedi–
mento é realizado a partir de uma avaliação holística, de forma estáti–
ca e dinâmica (com o paciente em movimento), incluindo a definição do
produto ideal e o tratamento em posição ortostática sob anestesia lo–
cal, o que é fundamental, porque, nessa posição, e apenas nela, podemos
avaliar o resultado imediato. Precisamos tirar o mínimo possível, mas o
suficiente para nivelar a irregularidade, sob o risco de causar um “estu–
fado” local em casos de descolamento em demasia.

O Goldincision® surgiu pela necessidade de tratar as irregularidades de
pacientes que buscavam diariamente a correção volumétrica do bum–
bum e se incomodavam com eventuais irregularidades. Fui tratando es–
ses casos das mais diversas formas existentes, observando as vantagens
e desvantagens de cada uma delas, principalmente suas formas de apli–
cação. Inicialmente, descolava com anestesia local e o paciente deitado,
mas o resultado não parecia imediato, sem contar que, muitas vezes, a
aderência se formava novamente. Assim, resolvi fazer com o paciente
em pé, para melhor visualizar as irregularidades, mesmo que já demar–
cadas previamente, e percebi que nessa posição conseguia não apenas
observar as irregularidades, mas também sua evolução com o descola–
mento, que deve ser o mais profundo e seletivo possível.
Apesar disso, percebia que muitas voltavam e que não atuávamos
na pele como um todo. Então, além de descolar, eu preenchia, mas, dessa
forma, eu tinha o risco de acumular mais produto na região de “pele sol–
ta”, podendo favorecer o aparecimento de nódulos por acúmulo de produto.
Foi então que percebi ser mais adequado e até mais seguro distri–
buir o produto sem o objetivo de volumerizar abaixo da depressão, mas
espalhar como um todo, pensando na melhoria da qualidade da pele; em
bioestimular; melhorar a vascularização e o metabolismo local; e no mé–
todo mais seguro, pois, até ali, não haveria dano vascular algum.
Sobre os dispositivos de descolamento, foi desenvolvida, seguindo a
proporção áurea, a agulha LeGolden, que é um protótipo em ouro com
diamante, chanfrada para melhor corte bilateral, com orifício que per–
mite a introdução de anestésico local, para reduzir até o menor descon–
forto do paciente. O diamante ajuda a sinalizar não apenas o furo, mas
também as arestas cortantes da agulha dourada.
Além de anestesiar com microcânulas (maior conforto), bioestimu–
lar com microcânulas e realizar o tratamento com o paciente em pé, eu ti–
nha que minimizar riscos como hematoma, seroma e hiperpigmentação.

Protótipo goldenneedle. Fonte: acervo do autor.

A condução na forma de “estancar o sangramento”, com cosméticos
pós-procedimento, bermuda compressiva e curativo compressivo, foi
descrita neste livro. Foram milhares de abordagens ao longo de muitos
anos até chegar à metodologia atual. Tentamos compressão com gelo,
peso, curativos com tapes, até mesmo géis. Hoje, conseguimos, com mãos
habilidosas, resultados incríveis, considerados mágicos, reconhecidos
não apenas pela população em geral, mas também no meio médico. Con–
tudo, pode ser que, em um futuro próximo, a técnica se aperfeiçoe ainda
mais.
Os cuidados pós-procedimento que previnem efeitos adversos e não
deixam cicatrizes fazem do Goldincision® um tratamento de sucesso e
com grande grau de satisfação entre os pacientes.

O tratamento inicia-se somente após a análise completa, consentimen–
to informado, contrato assinado e registro fotográfico (em alguns casos,
gravação de vídeo em movimento).
A ultrassonografia foi incorporada à rotina dos nossos atendimen–
tos, não só para avaliar e planejar melhor o nosso tratamento, mas tam–
bém no auxílio de possíveis intercorrências.

Após esse procedimento inicial, com o paciente em posição ortos–
tática, primeiro estático e depois em movimento, todas as áreas que se–
rão abordadas para o descolamento dos septos fibrosos são marcadas de
forma detalhada, ponto a ponto. Para maior conforto, a anestesia local
é injetada com o paciente em decúbito, com ênfase nessas áreas, utili–
zando-se solução com lidocaína na diluição de 2%, na proporção de 1:1,
respeitando a quantidade máxima calculada pelo peso do paciente, ge–
ralmente 28 ml de solução em paciente de 70 kg. Esse anestésico é inje–
tado no tecido subcutâneo de cada septo fibroso com uma microcânula
de ponta romba, para maior conforto e segurança, pois evita traumas
vasculares antes da injeção do produto bioestimulador.
Os bioestimuladores são produtos particulados e que entregam
um resultado firme, sendo hidroxiapatita de cálcio, ácido polilático,
policaprolactona ou PMMA. Produtos em gel, como ácido hialurônico;
hidrogéis, como Aqualift, ou biopolímeros, como silicone líquido, não são
usados. Pacientes com esses produtos no corpo também não devem ser
incluídos no uso desta técnica.
O produto escolhido deve ser distribuído homogeneamente de for–
ma tridimensional, em diferentes profundidades do tecido subcutâneo,
com o auxílio de uma microcânula (10 cm e 18 G), sempre em movimen–
to, semelhante à lipoaspiração, para uma melhor estimulação do neocolágeno,
com menor risco de formação dos nódulos, em toda a região da
pele afetada, e não apenas na depressão fibrosa, visando à bioestimula–
ção local do colágeno, com o objetivo de melhoria da qualidade da pele,
neovascularização, aumento do metabolismo local e não volumização ou
preenchimento de celulite.
Para melhor segurança e distribuição do produto, ele deve ser colo–
cado antes do descolamento fibroso, para evitar acúmulo na região abai–
xo da celulite, que será descolada, com consequente formação nodular.
Essa sequência também serve para evitar uma possível embolia (comum
na lipoescultura e muito temida nos preenchimentos), pois até lá não ha–
verá nenhum trauma vascular.
Após a anestesia no septo fibroso e a bioestimulação com produto
particulado na região, a parte mais artística depende da mão do médico
e deve ser realizada com o paciente em posição ortostática (em pé), com
boa iluminação e com a agulha Golden ou uma agulha simples descartá–
vel (18 G). Em nível subcutâneo, é realizado um descolamento mínimo,
que é suficiente para nivelar a área tratada ponto a ponto, o mais seleti–
vo possível, sempre acompanhado de um ou dois auxiliares, para manter
a compressão local.
As irregularidades são afrouxadas em um subcutâneo mais profun–
do e, às vezes, com técnica de sanduíche, em diferentes profundidades,
para evitar também o descolamento excessivo em um único plano. Caso
isso ocorra, pode-se favorecer a formação de espaço para acúmulo de lí–
quido (seroma) ou até mesmo acúmulo de sangue (hematoma).

Um protocolo de pós-tratamento para minimizar os principais efei–
tos adversos, como hematoma e seroma, assim como a rápida recupe–
ração, fez-se necessário no método Goldincision®. Este utiliza um cura–
tivo especial que deve ser mantido por pelo menos 24 horas, mais uma
bermuda compressiva, que é fornecida no dia do procedimento, para ser
utilizada por, no mínimo, sete dias, além de um kit cosmético para me–
lhor recuperação e tratamento da equimose.
É importante listar alguns erros que comumente acontecem quando
os colegas médicos começam a realizar a técnica:
• Descolamento muito superficial – relacionado a manchas crônicas
(mais de três meses) e também à chance do estufamento da pele.
• Descolamento de grande área no mesmo plano – relacionado ao
seroma/hematoma.
• Descolamento de alguns perfurantes e compressão inadequada.
• O descolamento excessivo de uma mesma lesão. Melhor descolar
para menos e complementar depois. No contrato, referimos dois
complementos dentro de seis meses.
• Utilizando produtos homologados, bermuda, calcinha e, princi–
palmente, kit pós-tratamento; com isso, diminuímos muito algu–
mas queixas.

Procedimento

A celulite, como é comumente conhecida, em seus estágios mais avança–
dos, tem o aspecto clínico de uma casca de laranja. Nas regiões afetadas,
a camada de gordura enrijece, afetando o tecido adiposo. A celulite tem presença de
banda fibrosa em 97,6% dos casos, sendo associada à má
circulação e à insuficiência metabólica. Nos tecidos adiposos sem celu–
lite, existem espaços nos quais a gordura se move livremente sob a pele
(EMANUELE, 2011; LAUREN, 2021).
Essa alteração clínica na pele e o risco de desenvolvê-la também no
abdômen, nas nádegas e no dorso das coxas não podem estar relaciona–
dos apenas à obesidade, pois não há limitações de regiões para o seu de–
senvolvimento em indivíduos obesos.
Novas técnicas aprimoradas estão surgindo nessa área, inclusive
várias para melhorar os resultados. Em 1995, a técnica de subcisão foi
descrita para o tratamento da celulite de graus 3 e 4, na classificação da
escala de Nürenberger e Müller (1978).
Nessa técnica, após a fotodocumentação, marco e delimito as áreas
com celulite de graus 3 e 4; depois, com o paciente em decúbito, inje–
to a anestesia local com microcânula atraumática e, na sequência, faço
a lipoestimulação com substância particulada. O descolamento do sep–
to fibroso deve ser realizado com o paciente em pé, para uma melhor
identificação deles, sempre buscando o descolamento o mais profundo
possível.

Goldincision® é o nome registrado para um tratamento multifato–
rial da celulite, atuando em diversas causas, visando a um resultado
mais eficaz e em todos os níveis desse quadro. Além da remodelação
do colágeno, melhorando não só a aparência irregular e atuando na
flacidez, há também o desprendimento de septos fibrosos, descom–
primindo os compartimentos de gordura, aliviando a pressão local e
melhorando a microcirculação, a retenção hídrica e a drenagem lin–
fática. Portanto, há melhora do lipedema, do linfedema e do edema
venoso.
Essa técnica envolve também um protocolo de avaliação, tratamen–
to e acompanhamento, além da homologação de produtos com qualidade comprovada,
com treinamento de profissionais qualificados e frequen–
tes reuniões de atualização entre profissionais capacitados.
Foi possível notar a melhora significativa após a realização do Gold–
incision® no tratamento da celulite, com grau surpreendente de satisfa–
ção dos pacientes e da equipe médica, além de ser seguro e sem efeitos
adversos significativos.
Além disso, constatou-se, também, que a adiponectina (vasodilata–
dor local) está menor em pacientes com celulite, reforçando a hipótese
de que a melhora dessa circulação gera a melhora da aparência, o que é
possível com a infiltração de bioestimuladores.
Ao desprender a fibrose, conseguimos descompactar a gordura, re–
duzindo a pressão local, melhorando o fluxo sanguíneo, a troca de nu–
trientes, a oxigenação tecidual e a drenagem linfática, além da neovas–
cularização, a qual o bioestimulador é conhecido por promover. Todos
esses fatores ajudam-nos a ter um resultado de sucesso e uma demanda
crescente por esse tratamento em nossas clínicas.

Três imagens referentes a um mesmo glúteo. Atualmente um dos maiores objetivos desta paciente é competir, uma das metas que mais fazem sentido na vida dela. Isso só foi possível devido ao resultado alcançado com a Goldincision®. Fonte: acervo do autor

As irregularidades nas regiões das coxas merecem atenção. Em toda
irregularidade pontual, quando o paciente consegue apontar as celulites,
alcançam-se resultados fantásticos, principalmente em pacientes jovens
sem lipedema e sem flacidez. Em pacientes com flacidez, principalmen–
te em coxas, o resultado pode não ser tão mágico, pois, em algum local,
a tendência de a pele “dobrar” vai sempre existir e a eventual “banani–
nha” pode ficar com o tratamento prejudicado. Há uma melhora, mais do que com
qualquer tratamento, mas o resultado não é perfeito, podendo
apresentar irregularidades pontuais, principalmente em glúteos e em
pacientes jovens. Os resultados em qualidade geral da pele estão mais
relacionados à presença das partículas do que ao descolamento, além de
tratamentos com modulações hormonais e a avaliação de outras comor–
bidades, como lipedema, linfedema e edema venoso.
O apelo estético vem aumentando muito nos últimos anos, princi–
palmente com a globalização, uma vez que, nas redes sociais, são fre–
quentemente postadas imagens bonitas e com diversos filtros, os quais
não são condizentes com a realidade. Isso leva as pessoas a uma pers–
pectiva estética aumentada, em que todos parecem perfeitos e felizes,
criando, assim, um padrão muito elevado na população mundial. Uma
ansiedade generalizada parece tomar conta da população Independentemente disso,
a celulite é um problema que afeta até
90% da população feminina, causando transtornos emocionais e sociais.
Seu tratamento tem sido desafiador ao longo dos séculos, tendo em vista
que muitos profissionais preferem não tratar ou oferecem tratamentos
que deixam a desejar.

Diversas técnicas e tecnologias foram desenvolvidas para o trata–
mento da celulite. No entanto, diariamente recebo pacientes que já ten–
taram de tudo, sem resultado aparente.
Múltiplos aparelhos sofisticados, com tecnologia a laser, prometem
resultados incríveis. Eles até podem melhorar um pouco a qualidade ge–
ral da pele, mas não temos um laser que identifique quais fibras ele pre–
cisa seccionar seletivamente. Para mim, é muito clara a necessidade da
intervenção humana, não apenas na identificação do septo fibroso, que
necessita de descolamento, mas também na ação seletiva nele, sendo ela
a mais profunda possível, usando o mínimo necessário para visualizar
o nivelamento. Não podemos descolar para mais, nem fazer pontos sem
necessidade.
Aparelhos como o Cellfina®, desenvolvido nos Estados Unidos em
2015, comercializado pela Merz, por algum tempo, pareciam ser a so–
lução dos problemas para muitos profissionais. No entanto, como eu já
realizava muito o descolamento manual da celulite, imaginava que o uso
do aparelho seria restrito, com muitas complicações e com resultados
não significativos quando comparados aos que eu conseguia manual–
mente. Por quê?
A ideia deste aplicador era liberar as aderências entre os tecidos
profundos e a pele. O aparelho é acoplado à pele por meio de um sistema
de vácuo que puxa a região com celulite para dentro do sistema.

Cellfina® – Tratamento para redução de celulite. Fonte: Cellfina® (2023).

Após colocá-la ali, são feitos automaticamente pequenos cortes
com 6 mm de profundidade, que liberam as aderências, removendo a
celulite.
Tudo isso com um custo muito alto de equipamento, pois cada um
desses aplicadores é de uso único, ou seja, cada procedimento comple–
mentar precisa ser cobrado como um procedimento adicional.
Independentemente do preço, conforme já mencionado, não existe
um padrão de celulite. Cada celulite é única e cabe ao profissional a ex–
periência de conseguir visualizar e identificar cada septo, cada um com
a sua profundidade e cada um com o seu vetor. Para tanto, primeiramen–
te, identificamos a celulite, depois encontramos o septo e o descolamos,
o mais profundamente possível. É muito provável que se consiga desco–
lá-lo em um plano mais profundo, entretanto é preciso descolar apenas
o necessário, não toda a pele local, como acontecia com o uso desse apli–
cador. É preciso ser muito seletivo para que se desloque o septo, e nada
mais do que isso. Dessa forma, consegue-se um resultado mais eviden–
te, sem estufado, com o mínimo de equimose e sem aquela pele solta.
Além disso, quanto mais profundo é o processo, menor a equimose com
hemossiderina residual, melhor a recuperação, menor o desconforto e
mais rápida é a recuperação.
Em outras palavras, a habilidade manual do artista será necessária.
Equipamentos promovem uma qualidade melhor da pele, diminuem a
gordura local e proporcionam melhora na flacidez, mas não conseguem
descolar seletivamente cada um dos septos na profundidade e na quan–
tidade ideais. Ademais, pode-se perceber, no transcorrer do procedi–
mento, que ele deve ser realizado com anestesia local, para que o pacien–
te permaneça em ortostatismo.

Foi o desafio de resolver algo sem solução que levou ao aprimora–
mento de técnicas e principalmente ao modo de como conduzir e em que
ordem realizar o tratamento para as celulites.
Realizar sonhos, fazer a diferença, impactar e encantar os pacientes
com o resultado são objetivos que estamos alcançando e proporcionan–
do a todos os que se submetem à técnica da Goldincision®, quando reali–
zada por um profissional qualificado, treinado e licenciado.