O que é a GoldIncision?

Dr. Chacur é referência em Goldincision, um tratamento para celulite que combina bioestimulação de colágeno com descolamento dos septos fibrosos para uma pele uniforme e um contorno corporal definido. Esta é uma abordagem multifatorial desenvolvida para atuar na gênese da celulite, provocando a neovascularização local, melhora da circulação, alívio da pressão, redução da flacidez e descolamento das celulites. A GoldIncision é realizada com anestesia local no próprio consultório médico, sem corte, internação ou cirurgia e retorno à rotina no mesmo dia. 

A celulite

Celulite é uma palavra coloquial usada para designar depósito de gordura e tecido fibroso que causam ondulações na pele, mas empregado erroneamente, pois não se trata de uma inflamação ou infecção do tecido celular subcutâneo. A palavra teve origem na literatura médica francesa há mais de 150 anos. A expressão médica correta utilizada para essa condição é paniculopatia edematosa fibroesclerótica ou lipodistrofia ginoide. É comumente conhecida como uma alteração dermatológica, contudo existem diferentes teorias para definir o conceito de celulite. A celulite é muito mais complexa do que um simples acúmulo de gordura. O fator chave é a presença do estrógeno por isso ocorre quase exclusivamente em mulheres pós-púberes e está de fato presente em 80-95% das mulheres, nas áreas em que a gordura está mais predominantemente sob a presença desse hormônio, como nádegas, coxas e quadris.

Uma das teorias para o aparecimento da celulite refere-se à ocorrência de edema no tecido conjuntivo que ocasiona grande acúmulo de água e gera a celulite. Ou que a compressão dos sistemas venosos e linfáticos ao alterar a microcirculação resulte na celulite, principalmente devido ao fator de obesidade. Ou pode estar associada à projeção do tecido conjuntivo, nas mulheres por se apresentar perpendicular e nos homens oblíquo, explicando a maior incidência de celulite no sexo feminino.

O aparecimento da celulite também pode ser influenciado por perda de colágeno na região afetada, stress, sedentarismo, obesidade, hereditariedade, contraceptivos hormonais, idade, sexo, gravidez, nutrição, entre outros.

A “celulite” provoca alterações estruturais na pele, na microcirculação e nos adipócitos, e pode variar em 4 graus, de acordo com os autores Rao et al. e Rossi e Verganini. No grau 1 apresenta alterações somente histopatológicas. No grau 2 a celulite é perceptível quando o músculo é contraído ou quando a pele é palpada. Ocorre diminuição na temperatura, perda de elasticidade da pele e alteração circulatória. Quando a celulite apresenta nódulos, é visível mesmo sem a compressão dos tecidos e até mesmo alterações na sensibilidade da pele são caracterizadas como grau 3. Já no grau 4, a pele fica enrugada, flácida, com nódulos grandes e dolorosos, além de fibrose. Neste caso a celulite é aparente em qualquer posição anatômica.

A celulite, além de provocar alterações inestéticas, pode provocar problemas de saúde, como a insuficiência metabólica e a circulatória, além de dor, principalmente nos estágios mais avançados, como nos graus 3 e 4. As formações de nódulos de gordura, ao aumentarem, resultam nos graus mais avançados. Com esse aumento, à sua projeção opõe-se à força de resistência das trabéculas de sustentação conjuntiva, verificada nos graus 3 e 4. Tratamentos com medicamentos tópicos e/ou orais não apresentam resultados muito satisfatórios quando utilizados para os graus mais avançados da celulite.

Como nem todos os diferentes tratamentos para celulite têm sua eficácia comprovada, em casos de grau avançado realizo a Goldincision. Para diagnóstico e tratamento é recomendado um médico especialista. A técnica é realizada em ambulatório, com paciente acordado, sendo minimamente invasiva, bastante efetiva e segura.

Passo a passo da GoldIncision

O primeiro passo é a bioestimulação, que ajuda a tratar a flacidez, uma das causas da cellulite. O processo consiste na estimulação de colágeno do próprio paciente com algum produto particulado. Para preenchimento de irregularidade pós-traumática, como injeções, traumas, quedas e até pacientes pós-retirada de prótese de silicone, com aderências pós-processo inflamatório em regiões afetadas, utiliza-se o preenchedor polimetilmetacrilato (PMMA), associado à subcisão, técnica que padronizei em meus pacientes e denominei como Goldincision.

A subcisão consiste em uma técnica cirúrgica invasiva em que, com uma agulha introduzida no tecido subcutâneo, se fazem movimentos paralelos à superfície cutânea, objetivando romper as traves de tecido fibroso, que têm papel relevante na etiopatogenia da celulite. Na Goldincision utilizo uma agulha denominada Goldenneedle especial para a secção desses septos, liberando a tração que provocam na pele e estimulando a formação de colágeno.

Durante o procedimento, são também seccionados vasos sanguíneos, pre- sentes junto aos septos, resultando na formação de equimose transitória com risco de hematoma e seroma que são evitados com compressão local, nas primeiras 24h e utilizado bermuda compressiva, suspensão de atividades físicas e massagens locais por 7 dias.

O PMMA é um polímero utilizado como preenchedor com apresentação na forma de microesferas sintéticas com diâmetro entre 40 e 60 micrometros, veiculadas em um meio de suspensão que pode ser colágeno, aprotéico ou cristaloide. As apresentações comerciais podem ser de 2%, 5%, 10%, 15% e 30%, conforme a concentração de PMMA. O produto é de caráter permanente, havendo apenas absorção do veículo e o bioestímulo tecidual ao redor das partículas, assim como o ácido poli-L-lático e a hidroxiapatita de cálcio e policaprolactona, o PMMA, também pode ser utilizada como um bioestimulador quando aplicado em pequena quantidade e espalhado de forma homogênea em plano subdérmico, devido à sua propriedade de estimular a neocolagênese por meio da resposta inflamatória.

As microesferas fagocitadas permanecem no local do implante, onde há reação tissular com gigantócitos ao redor de cada microesfera, formação de tecido colágeno e neovascularização, melhorando muito o aspecto geral da pele e até mesmo na vascularização.

Análise microscópica mostra na figura acima, partículas de PMMA sem irregularidades ou impurezas, enquanto a “b” mostra o estímulo da neocolagênese pela presença do PMMA 10 anos após implantação conforme publicado por Lemperle. Centenas de pacientes se submenteram a técnica, com resultados satisfatórios e demonstrado seguros.

A celulite está presente em quase totalidade das mulheres, é uma queixa muito frequente em nossos consultórios, sendo um verdadeiro desafio o seu tratamento é uma afecção do tecido conjuntivo subcutâneo, multifatorial, que compromete a estrutura do tecido adiposo e pode manifestar-se em vários graus.

A técnica denominada Goldincision tem se consagrado no Brasil devido sua eficácia e segurança, já publicada em revistas indexadas internacionalmente e apresentada em diversos congressos internacionais.

Como uma doença muiltifatorial, envolvendo circulação, drenagem linfática, gordura localizada, flacidez, e septos fibrosos, o tratamento da celulite precisa de uma abordagem ampla objetivando combater cada um destes fatores.

Tratamentos com medicamentos tópicos e/ou orais não apresentam resulta- dos muito satisfatórios quando utilizados nos graus mais avançados da celulite, assim como aparelhos envolvendo as tecnologias mais sofisticadas até então, como radifrequencia, infravermelho, endermologia dentre outros.

Descrito na literatura em 1977 a Subcision consiste em descolamento do septo fibroso em pontos isolados, porem sua técnica embora em alguns casos possa obter uma melhora clinica aparente, deixa a desejar na forma de sua realização, com casos de nova aderência do mesmo septo tratado, da não eficácia, complicações frequentes como seroma e hematomas, além de ser uma abordagem apenas em pontos isolados sem uma melhora na flacidez, nem neocolagenese relevante.

A Goldincision aborda não apenas os septos fibrosos, mas ainda o bioestímulo geral de colágeno na pele como um todo (e não em pontos isolados), melhorando a flacidez, a circulação ( indução de teleangectasia), e drenagem linfática. A forma de realizar o procedimento desde a avaliação como um todo, de uma forma estática e dinâmica (com o paciente e movimento) e a realização do tratamento com a posição ortostática sob anestesia local, sem cicatriz, a escolha do produto ideal e todo um cuidado pós que evita efeitos adversos, faz da Goldincison um tratamento de sucesso com magnifico grau de satisfação e mínimo efeitos adversos.

Após realizado uma anamnese completa, consentimento informado, contrato assinado e registro fotográfico ( em alguns casos registro por vídeo em movimento), é então iniciado o tratamento.

Com o paciente em ortostatismo, estático e posterior em movimento, é demarcado todas áreas ponto a ponto que serão abordadas para descolamento dos septos fibrosos, já com o paciente em decubto, para maior conforto, é realizado a anestesia local, com ênfase nestes pontos, utilizando anestésico lidocaína 2 % com vaso diluído em uma solução 1:1 respeitando a quantidade máxima por peso do paciente, geralmente 28 ml de soliuçao em uma paciente com 70 Kg. Este anestésico é aplicado com microcanula com ponta atraumatica para melhor conforto e segurança, pois evita todo e qualquer trauma vascular antes da aplicação do produto bioestimulador.

Realizada a anestesia local no subcutâneo de cada septo fibroso, é então aplicação um produto bioestimulador, e este precisa ser obrigatoriamente produtos cujo resultado final seja “sólido” como hidroxiapatita de cálcio, ac polilático, policaprolactona ou o PMMA.

Produtos géis como Ac hialuronico, hidrogeis como “Aqualift”, pacientes com biopolimeros “silicone liquido” não devem ser submetidos a esta técnica.

Este produto a ser aplicado deve ser distribuído homogeneamente de forma tridimensional em diferentes profundidades do subcutâneo, em toda região da pele acometida e não somente na depressão fibrosa, objetivando o bioestimulo de colágeno local, o objetivo a melhoria na qualidade da pele, e não volumerizaçao nem preencher a celulite, o produto deve ser espalhado com a microcanula ( 10 cm e 18 G), sempre em movimento, similar a uma lipoaspiração mas neste caso distribuído homogeneamente na subderme e diferentes profundidades.

Para melhor segurança e distribuição do produto, ele deve ser aplicado antes do descolamento fibroso, para evitar acumulo na região abaixo da celulite que será descolada, e consequentemente formação nodular, e segurança frente a uma possível embolia (comum em lipoescultura e muito temido nos preenchimentos), pois até então não teremos trauma vascular algum.

Realizada a anestesia no septo fibroso, bioestimulação com produto particulado em toda pele, a parte mais artística e mão dependente deve ser realizada com o paciente em ortostatismo, com uma boa iluminação onde o medico utilizando a Goldennedle ou uma simples agulha descartável realiza a nível subcutâneo o descolamento mínimo possível mas o suficiente para nivelar a área tratada ponto a ponto, sempre com auxiliares para manter a compressão local. Irregularidades são soltas em subcutâneo mais profundo, e as vezes com uma técnica “sanduiche” em diferentes profundidades para evitar também o descolamento excessivo em um único plano favorecendo a formação de espaço para acumulo de liquido (seroma) ou ainda acúmulo de sangue (hematoma).

• Setembro 2021 publicado na PRS (Lauren A, Whipple): constatado em exame ultrassom que em 97.6 % dos casos (169 de 173 irregularidades) estavam com presença de septo fibroso, e 84.4% destes orientações obliqua x perpendicular, 90% com origem fascia superficial, 11% relação com estrutura vascular, mais em obesos ou sobrepeso.

Desenvolvida seguindo a proporção áurea, proporção divina, golden ratio, as agulhas LeGolden, foi protótipo desenvolvido em ouro com diamante biselada para melhor corte bilateralmente, com orifício que permite frente qualquer desconforto a infiltração de anestésico local de forma adicional, com o diamante para sinalizar não apenas o orifício mas os lados cortantes da LeGolden.

Microscopia dos principais produtos particulados existentes no Mercado e utilizados na Goldincision.

Esquerda: Resultado tecidual das partículas de PMMA mostrando-se estável mesmo após 10 anos de aplicação. Lemperle G, Sadick NS, Knapp TR, Lemperle SM. ArteFill permanent injectable for soft tissue augmentation: II. Indications and applications. Aesthetic Plast Surg. 2010;34(3):273-286. doi:10.1007/s00266-009-9414-0 Direita: Desenho ilustrativo da substituição do veiculo como a carboximetilcelulose existente em produtos particulados por tecido do próprio paciente, onde 20-30% de solução com partículas de 40 micras de diâmetro funcionam mais como substrato e estimulador tecidual que propriamente preenchedores, mantendo um volume final muito próximo ao infiltrado no paciente.

Evolução do PMMA em 30 anos: primeira geração com partículas de granulometria variada, segunda geração com granulometria boa, mas ainda com impurezas, terceira geração com granulometria boa e sem impurezas.

Hoje falamos em emu ma quarta geração, onde temos granulometria perfeita, sem impurezas, mas superfície texturizada em vez de lisa, proporcionando uma maior superfície de contato e consequente uma fixação mais rápida e maior bioestímulo de colágeno.

Possuímos um protocolo no pós-tratamento para minimizar os efeitos adversos principais, como hematoma e seroma, onde constatamos a pressão local como a opção mais efetiva na prevenção. É orientado curativo compressivo nas primeiras 24 h onde utilizamos uma bandagem com compressa em cada uma das áreas onde foi realizado o descolamento fibroso. Uma Bermuda elástica é fornecida já na clinica para utilizar mínimo 7 dias. Quando retirada do curativo em casa 24 h após a realização do procedimento, inicia-se a pomada para equimose e mantem-se com a bermuda por 7 dias.

TRATAMENTO

Inicialmente é preenchida a ficha de avaliação com anamnese completa, registro de tratamentos prévios, preenchimento do consentimento informado e registro fotográfico. Os procedimentos tanto de preenchimento como de sub- cisão foram realizados ambulatorialmente, com anestesia local e no próprio consultório. As pacientes permaneceram todas acordadas e participaram ativamente durante todo o procedimento, opinando quanto ao volume e local a ser infiltrado o implante líquido. As pacientes são marcadas com ortostatismo, e frente a um espelho, em decúbito, realiza-se a anestesia local com lidocaína 2% com vasopressor, diluída 1:1 em soro fisiológico, realizada marcação das depressões e anestesia local, com infiltração de alguns mililitros, conforme a paciente, em torno de três a dez ml de PMMA, a 10%, bem espalhado em cada uma das regiões a serem tratadas, com um movimento semelhante ao de uma lipoaspiração. Esse movimento visa não permitir acúmulo de material, mas sim, uma distribuição uniforme, de modo a estimular o colágeno e promover um pequeno preenchimento local, com o intuito de repor o volume do espaço vazio criado com a subcisão.

LIPOESTIMULAÇÃO

Assim como o procedimento de lipoaspiração, em que é retirada a gordura de forma simétrica e bem distribuída, para evitar risco de irregularidades subdér- micas, na lipoestimulação são implantados produtos particulados com objetivo não volumerizador, e sim estimulador de neocolágeno, conforme já bem descrito em capítulos anteriores.

Essa técnica pode ser realizada com anestesia local e uso de microcânulas atraumáticas sem necessidade de corte nem ponto, e sem cicatriz, com microcâ- nulas atraumáticas, geralmente utilizo com 10 cm comprimento, para minimi- zar a necessidade de mais orifícios, geralmente por um único orifício de 0,7 a 0,9 mm na região central do glúteo, consigo bioestimular toda a região; primeira- mente infiltro anestesia e posteriormente o produto; cerca de 30 ml de polimetilmetacrilato em cada nádega já é suficiente. Sabemos que um produto a 20% de concentração de partículas, sejam elas (partículas) polimetilmetarilato ou hidroxiapatita de cálcio, ou ainda ácido polilático (desde que 40 micras de diâmetro) é o suficiente para estimular 80% (4x maior que seu próprio volume) de tecido autólogo (do próprio paciente), sendo este um tecido conjuntivo rico em colágeno (um tecido sólido) e por esse motivo não podemos em hipótese alguma deixar com que o produto se acumule principalmente em plano superficial, sob risco de formação de nódulo, seja ele palpável ou até mesmo aparente.

Assim como na lipoaspiração, o movimento é o mesmo; não podemos injetar produto com a cânula parada, sempre em movimento; se aspirar irregularmente, a lipo fica irregular; se lipoestimular de forma irregular, o produto pode ficar de forma irregular. Eu realizo esse procedimento com PMMA a 30%, pois consigo espalhar muito bem, devido à prática diária, entretanto recomendo que iniciem realizado este procedimento com PMMA 10%, minimizando o risco de nódulo e/ou irregularidade na região implantada, seja facial ou corporal.

Volumetria e PMMA a 30% recomendo sempre em planos profundos, como intramuscular ou justaósseo. Colocando 45 ml intramuscular, não teremos neo- colágeno de forma tão visual; para neocolágeno e melhoria na qualidade da pele não apenas pelo ganho de volume (que melhora a pele pelo efeito lift), precisa- mos infiltrar alguma quantidade, mesmo que pequena, em nível subdérmico superficial, como realizo também em face.

Muitos pacientes realizam esse procedimento em face, onde coloco produto acumulado justaósseo quando busco projeção, e algum volume de forma diluída e muito bem distribuída em subderme geral facial (facial em subcutâneo, sempre 10%). Geralmente utilizo um volume entre 20-30 ml total, entre volumetria e lipoestimulação, de forma muito natural; muitas vezes nem busco mudar a proporcionalidade do rosto, mas apenas realizar a reposição volumétrica perdida naturalmente pelo envelheci- mento, e como essa perda ocorre em todos os níveis, seja ósseo, muscular ou subcutâneo, a reposição ocorre em todos esses níveis.

DISCUSSÃO

A celulite, como é chamada comumente essa alteração cutânea, em graus mais avançados apresenta clinicamente um “aspecto de casca de laranja”. Em regiões afetadas ocorre um enrijecimento da camada de gordura, afetando o tecido adiposo. A celulite propicia condição para surgir fibrose no tecido adiposo, associado com a má circulação e insuficiência metabólica. Nos tecidos adiposos sem ocorrência de celulite, estão presentes espaços onde a gordura se move livremente sobre a pele de compressão. Essa alteração clínica ocasionada na pele e a propensão de aparecimento em regiões de abdômen, glúteos e dorso das coxas não podem ser relacionadas somente à obesidade, pois não há limitações de regiões para aparecimento de celulite em obesos. Novas técnicas estão surgindo no mercado, com aperfeiçoamentos; surgem associações que beneficiam os resultados. Em 1997, a técnica de subcisão foi descrita para tratamento de celulite graus 3 e 4. Na Goldincision utilizo PMMA ou algum outro produto particulado de forma complementar almejando a efetivamente conseguindo um efeito sinérgico no colágeno, volumetria e neovascularizaçao. Na técnica realizo após registro fotográfico a marcação e delimitação das áreas com celulite grau 3 e 4, após, em decúbito, é realizado anestesia local com microcanula atrumatica assim como lipoestimulaçao com produto particulado para só então realizar o descolamento os septos fibrosos. Esta técnica se mostrou segura, e muito eficaz, serem minimamente invasivas, seguras e complementares, otimizando os resultados obtidos, como mostrado neste trabalho.

CONCLUSÃO

Foi possível notar a significativa melhora após a realização da Goldincision no tratamento da Celulite com surpreendente grau de satisfação dos pacientes e do Staff Médico além de segurança com ausência de efeitos adversos significativo. A Goldincision atua em diversos fatores relacionados a celulite, no descolamento do septo fibroso, reestruturação da subderme e melhora do aspecto geral da pele pelo bioestímulo de colágeno. Além disso, descolando as “fibroses” conseguimos descompactar a gordura diminuindo a pressão local, melhorando o fluxo sanguíneo, a troca de nutrientes, a oxigenação tecidual e a drenagem linfática, contribuindo ainda para neovascularização que sabidamente o bioestimulador promove. Tudo isso colabora para que tenhamos um resultado de sucesso, com a procura cada vez maior deste tratamento em nossas clínicas.

EQUIPE GOLDINCISION – LEGER PORTO ALEGRE

DR. RODRIGO MAFALDO

EQUIPE GOLDINCISION – LEGER SÃO PAULO

DRA. FERNANDA FEDERICO

EQUIPE GOLDINCISION – LEGER RIO DE JANEIRO