PMMA Polimetilmetacrilato

O polimetilmetacrilato é um produto utilizado na medicina há mais de 70 anos. Suas aplicações são diversas, como composição do cimento ósseo, lente intra ocular, na resina do dente, no material para fechamento de calota craniana, e muitos outros.

Hoje, o PMMA tem sido uma opção no preenchimento de lipodistrofia – causada em pacientes HIV positivo-, no preenchimento facial, bioplastia de mento, bioplastia de maça do rosto (malar), bioplastia para o contorno mandibular, bioplastia dos lábios, região frontal sulcos nasolabial (bigode chinês) e sulco labiogeniano, bioplastia de rugas e bioplastia para correção de cicatrizes.

Além disso, permite a sua utilização para preenchimento corporal, tanto na área estética, como reconstrutiva, como em pacientes traumatizados, pacientes com poliomielite (paralisia infantil), pacientes com agenesia total ou parcial do peitoral (Síndrome de Poland), harmonização dos glúteos e correção de irregularidades e depressões.

O uso de substâncias preenchedoras vêm se popularizando na medicina, seja para fins estéticos, tornando um rosto ou um contorno corporal mais atraente aos olhos de quem vê, seja realizando a correção necessária de irregularidades surgidas com o envelhecimento.

Para ambos os casos, muitas vezes precisamos de uma correção com preenchimento, pois a assimetria causada pelo envelhecimento, ou o preenchimento necessário para um bom contorno mandibular, ou projeção de mento e malar, ou no paciente com lipodistrofia por HIV +, Síndrome de Parry Romberg (hemiatrofia parcial progressiva) , ou, ainda, harmonização corporal, correção de glúteos, síndrome de Poland, sequela de poliomielite, pé torto congênito, dentre outros. Para esses, um preenchimento com implante líquido é necessário. Isso nos impede de conseguir uma relevante diferença com produtos de pequena duração com 1 ou 2 anos, fazendo-se necessário a utilização de um produto mais duradouro ou permanente como o PMMA.

Diversos produtos preenchedores são liberados no Brasil, alguns sob forma de gel, e que permanecem gel enquanto presentes no organismo, tais como dezenas de ácidos hialurônicos (com duração de seis meses a um ano e meio), o Polietileno Glicol (nome comercial Remake), com duração de aproximadamente dois anos ou mais.

Tínhamos disponível o Aqualift (hidrogel 96 – 98% água com 2-4% de poliamida) com duração de 3 a 6 anos, cujo registro venceu em março de 2014 e, também, o temido DMS (dimetilsiloxane) ou silicone líquido, às vezes sem purificação, que não possui registro na ANVISA, mas que até nos dias de hoje tem sido utilizado principalmente por não médicos em grande quantidade, geralmente em glúteo. Geralmente, este é aplicado por esteticistas ou técnicas de enfermagem em ambientes sem alvarás de funcionamento nem vigilância sanitária (muitas vezes em hotéis ou estéticas). Todos estes produtos são aplicados sob a forma de gel e, permanecendo assim durante sua presença no organismo. Como todo procedimento possui riscos, sendo um deles, principalmente quando aplicado em grandes quantidades é a migração, o que não ocorre com 1 ml em lábios ou rugas finas, mas pode ocorrer em grandes quantidades.

O PMMA (único implante permanente liberado pela ANVISA), a hidroxiapatita de cálcio (duração de um ano e meio), e o ácido polilático (duração de um ano e meio), embora sejam implantados no paciente sob a forma líquida, o produto na sua essência é sólido e todos atuam promovendo estimulação tecidual com neocolagênese, como veremos a seguir. O resultado final destes implantes permanecem sólidos, às custas de 20% implante injetável e 80% reação tecidual com neocolagênese, impossibilitando migração. São produtos menos elásticos, mais densos, onde precisamos cuidar com acúmulos e regiões superficiais, não sendo a melhor opção em naturalidade para preenchimento de lábios, por exemplo.

O PMMA com concentrações entre 2 a 10%, 20 a 30%, a hidroxiapatita com 30% e o Sculptra, que varia conforme diluição, na análise microscópica, todos possuem partículas circulares, sólidas, com superfície lisa e controle no diâmetro, que necessariamente precisa possuir um padrão de aproximadamente 40 micras de diâmetro. Isso porque partículas menores que 30 podem ser fagocitadas e favorecerem complicações clínicas, bem como partículas maiores que 50 micras não promovem o mesma reação tecidual e benefício em estimulação de colágeno. Além de não permitirem uso de microcânulas de pequeno calibre e favorecerem, juntamente com a irregularidade no tamanho e padrão das partículas, o aparecimento de granuloma (principal complicação no uso de PMMA de má qualidade) conforme já amplamente estudado e publicado por Lemperle.

microscopia

Atualmente, apenas uma das três indústrias fabricantes de PMMA do Brasil produzem o produto com os pré-requisitos de partículas homogêneas, com tamanho controlado conforme microscopia enviada ao Congresso Europeu de Dermatologia por Dr. Chacur e apresentado em Outubro de 2016, na Áustria.

Sobre o Polimetilmetacrilato

O Polimetilmetacrilato foi desenvolvido em 1902 pelo químico alemão Rohn, foi patenteado entre 1928 e 1933. Obteve seu primeiro uso médico em 1940, sendo utilizado em 1947 como prótese de costela por Judet, e em 1960 como cimento ósseo por Charnley. Em 1985, estudos em animais como implante líquido, em 1989 primeiros estudos clínicos em humanos (Frankfurt), e em 2003 as primeiras publicações por Lemperle.

Utilizado há mais de 76 anos no corpo humano, atualmente o PMMA continua sendo muito utilizado na ortopedia, na odontologia, na oftalmologia e na estética. Não podemos negar a excelente biocompatibilidade com o organismo, onde não possuímos reação alérgica ou rejeição a este produto. Diferentemente dos produtos com resultados finais “géis”, o PMMA não infecciona tardiamente, pois o resultado tecidual não serve como meio de cultura bacteriana, como tínhamos em outros produtos.

Reação Tecidual

Comercializado em diversas concentrações, dois dos três fabricantes com ANVISA no Brasil, (também liberado pelo FDA em concentração de 20% desde 2006), utilizam carboximetilcelulose como veículo, e um utiliza hidroximetilcelulose. Este veículo é absorvido gradativamente entre sete e 21 dias e, paralelamente a isso, uma reação tecidual se forma em torno de cada uma das partículas existentes nos produtos, resultando em tecido conjuntivo, onde o resultado do produto passa a ser sólido e rico em colágeno.

Tentando quantificar esta reação, que depende em muito do produto (qualidade das micropartículas), com o produto ideal, 20% de partículas com 40 micras de diâmetro, teremos cinco milhões de micropróteses por ml de produto injetado. Estas cinco milhões de partículas são responsáveis por estimular 80% de sua quantidade em tecido do próprio paciente, ou seja, o implante de PMMA funciona mais como estimulador tecidual do próprio paciente, como propriamente preenchedor.

Conforme prática destes autores, este estímulo pode variar um pouco entre os pacientes clinicamente tratados. Assim como a cicatrização, acredita-se que pacientes negros podem ter um ganho maior de tecido em regiões mais profundas, como justa óssea ou intramuscular, o processo inflamatório seja menor e consequente menor estímulo tecidual.

tecido-cconjuntivo

Costesia Dr. G. Lemperle – Partículas de PMMA envoltas por tecido conjuntivo, 10 anos de evolução.


RESULTADOS DE TRATAMENTOS COM PMMA

Associação de preenchimento pan facial com 30 ml de PMMA em diversos planos e concentrações, sendo predominantemente justa periósteo, corrigindo a perda de tecido da idade. Melhorando (não apenas com preenchimento, mas com neocolagênese) a frouxidão muscular por preenchimento submuscular. Também foi associado neste caso o uso de laser CO2 fracionado e toxina botulínica como procedimento complementar.

Antes e depois de 14 dias de evolução. Apenas um dia com tratamento combinado entre preenchimento pan facial com PMMA, aproximadamente 20 ml de produto entre malar, sulco nasojugal, sulcos nasogeniano e labiogeniano, contorno mandibular, contorno labial, temporal, além de laser de CO2 fracionado e toxina botulínica em um mesmo momento.

Assim com outros produtos particulados, o resultado do PMMA não se limita ao preenchimento, mais do que isso, ele é permanente (assim como a perda de tecido do envelhecimento) promovendo um importante ganho na qualidade da pele pela neocolagênese.

Preenchimento de glúteos com PMMA,  realizado em consultório com anestesia local, um pós que exige afastamento de apenas 7 dias da atividade física. Um resultado muito satisfatório e natural (uma das principais queixas dos pacientes que implantam prótese de silicone).

Mais um resultado de harmonização em glúteos demonstrando não apenas o ganho em formato, mas na qualidade da pele associado a subcision.

Sequela poliomielite tratada com PMMA: um excelente resultado que devolveu a autoestima ao paciente. Um tratamento de difícil, ou sem solução, com outra técnica, foi realizado em três etapas com 100 ml de PMMA em cada dia de tratamento, com intervalo mínimo de 30 dias entre as sessões.

Uma melhor harmonia facial e mais atratividade com preenchimento ângulo mandibular, arco malar e detalhe em mento.

Os resultados obtidos acima só foram possíveis com um produto permanente, visto que com o preenchimento, as modificações são muito visíveis não apenas na harmonização, mas na qualidade da pele devido à neocolagênese.

RISCOS NO USO DO PMMA

Assim como o risco de qualquer implante líquido infiltrativo, o mais temido risco é a obstrução vascular, o que é evitável ou minimizado com o uso de microcânulas atraumáticas, infiltração por retroinjeção e lentamente. Quando algum problema de obstrução vascular, este ocorre logo após a aplicação, a ocorrência de necrose relatada em alguns estudos ou até mesmo ocorrência oftalmológica, com acometimento visual, foi observada logo após o procedimento com evolução, nos primeiros dias, podendo ocorrer com qualquer um dos implantes líquidos e não apenas ao PMMA.

Riscos como migração nos casos de pacientes que chegam ao consultório, proveniente de outros profissionais, nenhum foi com uso de Polimetilmetacrilato (PMMA).

Rejeição ou alergia ao produto não foram observados na prática clínica destes dois autores com uso de PMMA, assim como infecção tardia.

Os riscos reais com o uso de PMMA foram granuloma (embora muito raro, mas foram observados alguns casos relacionados aos produtos de má qualidade).

Antes de 1994, as partículas do produto denominado Arteplast não possuíam controle adequado no tamanho das partículas, e o risco de granuloma era estimado em 2,5%. Em 1994, com o controle adequado no tamanho das partículas, o risco de granuloma caiu para menos de 0,01%, conforme estudo publicado por Lemperle, em 1996. Foi concedido liberação do Artecoll pela CE, e somente depois da purificação do Artecoll que, em outubro de 2006, o PMMA foi liberado nos EUA com o nome de Artefill (atualmente sob o nome comercial de Bellafill).

Um cuidado muito grande que se deve ter com o uso de PMMA é inerente ao resultado, que precisa ficar bom, pois trata-se de um produto de difícil retirada. Aconselhamos muita prática com preenchedores, bem como é preciso que o profissional sinta-se muito confiante da indicação e do resultado, que precisa ser gradual, frente um espelho, para que o paciente possa acompanhar o procedimento, que em 30 dias será revisado e complementado conforme necessidade.

Deve ser evitado acumulo de produto em regiões superficiais para evitar aparência de nódulos, pois como informado, o resultado final da aplicação do PMMA é um tecido sólido autólogo rico em colágeno, mas solido e mais consistente que a gordura.

DISCUSSÃO

O PMMA sempre foi muito utilizado na pratica médica e estética, sempre muito bem aceito e tolerável pelo organismo.

Os resultados alcançados são muito satisfatórios e depende muito da habilidade de cada profissional.

Por alguns pacientes que se submetem a procedimento com profissionais não capacitados, em geral não médicos, o PMMA ficou estigmatizado na sociedade médica, muito mal falado na cirurgia plástica e no meio dermatológico.

Hoje inexiste médico experiente que utilizou metacrilato de qualidade, com a prática correta, que parou de utilizar o produto por problemas com pacientes. O que existe é médico que nunca utilizou o produto e, hoje, fala mal devido a pacientes que os procuram com problemas em relação ao “produto”, que na maioria das vezes não é polimetilmetacrilato. Em geral, são pacientes que utilizaram “hidrogéis” sem registro na ANVISA e aplicado por profissionais não capacitados.

CONCLUSÃO

O fato de termos necessidade de um produto permanente para alcançarmos o rejuvenescimento natural, nos fez aprimorar o PMMA, já amplamente utilizado na medicina e tido como um produto inerte, moldável no momento da aplicação e que não migra nem infecciona tardiamente.

Os autores trabalham exclusivamente com preenchedores e são os principais “fiscais” dos produtos a serem utilizados, com isso, ambos utilizam o produto com partículas controladas, o que pode justificar a baixíssima incidência de complicações.

Antes de 2007, as farmácias de manipulação brasileira eram liberadas a produzirem o PMMA, entretanto a qualidade era muito ruim e nenhum dos produtos atendia às necessidades quanto à qualidade de partícula. Hoje, os três produtos do mercado se preocupam com a qualidade, sendo que dois deles encontram-se em fase final de aprimoramento. Acredita-se que, até o final de 2016, teremos todos os produtos com tamanho padrão das partículas, o que minimizará ainda mais o risco na utilização deste produto, que já é muito baixo.

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Chacur, Roberto – médico, cirurgião geral, diretor médico Clínicas Leger do Brasil – SP, RJ e Porto Alegre, membro da Sociedade Brasileira de Laser e American Society for Laser Medicine –  Surgery

Suzana Barretto Garcia Pereira– Médica, diretora Clínica Suzana Barreto.

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